我國每年的心衰患者達(dá)四、五百萬。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多高危的心臟病患者的生命能夠被挽救，但由此產(chǎn)生的心肌損傷導(dǎo)致的心衰患者，生活質(zhì)量不僅難以保證， 病情進(jìn)一步惡化可能危及生命。心衰患者采用何種治療，如何延長生存周期和保證生活質(zhì)量成了一個(gè)大問題，這正是西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院心臟病醫(yī)院心臟外科二病區(qū)主任程亮團(tuán)隊(duì)為之不斷努力的目標(biāo)。

專家介紹

程亮

心臟外科二病區(qū)主任

醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師、副主任醫(yī)師、副教授

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科心衰專業(yè)原組長

中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)體外生命支持分會(huì)常務(wù)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)心臟移植學(xué)組委員

擅長急慢性心肺衰竭治療，機(jī)械輔助，人工心臟。根據(jù)心衰的不同階段、表現(xiàn)整合藥物治療、電生理、機(jī)械輔助、器官移植的系統(tǒng)綜合治療方案，取得了多項(xiàng)創(chuàng)新成果。終末期心衰治療存活質(zhì)量及最長存活時(shí)間處于國內(nèi)外前列。

“一舉兩得”軍醫(yī)路

程亮家中很多長輩都是醫(yī)生，從小耳濡目染，覺得醫(yī)生是一個(gè)崇高的職業(yè)。程亮的父親在1983年的時(shí)候得了一次重病，持續(xù)了兩年。當(dāng)時(shí)剛上三年級(jí)的程亮清楚的記得，家里為治好父親的病廢了不少周折，更加堅(jiān)定了自己學(xué)醫(yī)救人的信念。

“我們那個(gè)年代，誰家里沒有一頂八角帽或者軍帽？小時(shí)候穿軍裝戴八角帽都是常規(guī)的，對(duì)軍隊(duì)很向往。”程亮從小就有一個(gè)軍人夢。

軍隊(duì)醫(yī)療院校既能學(xué)醫(yī)，又能從軍，一舉兩得！認(rèn)準(zhǔn)方向的程亮努力學(xué)習(xí)，1993年以優(yōu)異成績考入第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。

他山之石可以攻玉，程亮的學(xué)醫(yī)之路正是如此。

程亮大學(xué)期間，需要掌握臨床醫(yī)學(xué)要求的各個(gè)方面的知識(shí)?！斑@是有好處的。醫(yī)學(xué)畢竟是個(gè)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，有過接觸和經(jīng)驗(yàn)，就更容易去理解，去接受，更容易去思考問題，見得多才能掌握的多。雖然不一定都能用到的，但一定有借鑒和幫助，藝多不壓身嘛！”

1998年本科畢業(yè)，程亮被分入西京醫(yī)院心臟外科，按照醫(yī)院安排下臨床進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，普外、骨科、麻醉、超聲、急診、胸外，這些科室跟心外都有一定關(guān)聯(lián)，尤其超聲，依然是很多心臟疾病診斷的第一方法。在觀摩手術(shù)的時(shí)候，程亮并不局限于心臟手術(shù)，而是骨科手術(shù)，普外手術(shù)等都會(huì)去學(xué)習(xí)，吸取主刀醫(yī)生在手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，包括對(duì)疾病的了解，幫助自己提高對(duì)心臟手術(shù)的認(rèn)知。

輪轉(zhuǎn)期間除了完成工作任務(wù)，程亮還要完成科主任布置的硬性任務(wù)：讀完兩本心外著作，《柯克林/巴勒特-博伊斯心臟外科學(xué)》，國內(nèi)著名心血管外科專家朱曉東主編的《心臟外科學(xué)》，并定期向主任匯報(bào)學(xué)習(xí)情況。見識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累、心外基礎(chǔ)的不斷牢固，程亮在兩年輪轉(zhuǎn)期間獲益良多。

2000年結(jié)束輪轉(zhuǎn)之后，程亮繼續(xù)提升自己的學(xué)歷，2003年獲得碩士學(xué)位，2007年獲博士學(xué)位。在程亮看來，學(xué)歷對(duì)于醫(yī)生來講并不僅是一張文憑，更是快速提升醫(yī)學(xué)認(rèn)知的方法。

在碩士，博士學(xué)習(xí)階段，程亮相繼做了干細(xì)胞移植，藥物對(duì)心衰作用機(jī)理方面的課題研究，成績優(yōu)異。“做實(shí)驗(yàn)，寫文章固然是學(xué)習(xí)階段的一些成果，但知識(shí)的檢索總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)的積累轉(zhuǎn)化才是提升自己的關(guān)鍵所在”，程亮如是說。

工作學(xué)習(xí)兩不誤

程亮讀研期間，科里活非常多。他經(jīng)常是白天上課，晚上“上科”，而科里的工作是從給護(hù)士“打下手”開始的。

“我們剛畢業(yè)那會(huì)，干什么肯定頂不過護(hù)士，那就得學(xué)啊。”程亮坦言。

從患者管理角度看，心臟外科的高風(fēng)險(xiǎn)，一半在手術(shù)，另一半就是術(shù)后恢復(fù)，特別對(duì)于一些危重患者。心外監(jiān)護(hù)要確?；颊咂桨驳亩冗^術(shù)后恢復(fù)階段，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士就顯得尤為重要。

針對(duì)高危患者，科室成立了一個(gè)專門的護(hù)理組，程亮每天的工作就是“全副武裝”，跟著監(jiān)護(hù)室護(hù)士“打怪刷經(jīng)驗(yàn)”。

腎臟是一個(gè)對(duì)循環(huán)灌注高敏的器官，如果患者術(shù)后尿量異常波動(dòng)，往往提示組織灌注不足或者有其他問題，監(jiān)測患者術(shù)后排尿就是程亮的一個(gè)“學(xué)習(xí)科目”。“患者插著尿管，我就趴在床邊數(shù)滴數(shù)，數(shù)得多了，后來看一會(huì)就能估算一小時(shí)的排尿量，八九不離十。”日積月累的堅(jiān)持，程亮練就了一個(gè)好本事。

程亮學(xué)到的心外監(jiān)護(hù)最為重要的兩點(diǎn)是團(tuán)隊(duì)意識(shí)和防線左移。

例如患者出現(xiàn)心跳驟停的緊急事件，除了立即心肺復(fù)蘇外，很重要的是召喚團(tuán)隊(duì)?！俺跫?jí)的心肺復(fù)蘇和高級(jí)的心肺復(fù)蘇搶救成功率是完全不一樣的，我們需要的不是一個(gè)人傻按，而是一個(gè)團(tuán)隊(duì)去處理，建立動(dòng)靜脈通路、給藥、做呼吸、除顫準(zhǔn)備、血?dú)夥治龅鹊?，成熟的有?jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)能夠大大的增加患者復(fù)蘇的幾率”。

“防線左移”這個(gè)詞兒是程亮在駕校學(xué)到的，和醫(yī)療有什么關(guān)系呢？

在患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重問題甚至循環(huán)崩潰之前，能夠提前發(fā)現(xiàn)端倪并給予處置是最關(guān)鍵的。防線的左移能避免使患者和病情處于危險(xiǎn)的境地，最大限度的確保患者的安全，“與其跟死神搶人，不如讓患者避免同死神見面?！背塘琳J(rèn)為高質(zhì)量的管理使患者安全、平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期更有意義。同時(shí)也能夠大大降低患者的花費(fèi)。這就是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士所能夠體現(xiàn)價(jià)值的地方。

一邊積累臨床經(jīng)驗(yàn)，一邊學(xué)習(xí)，程亮不斷夯實(shí)著自己的基礎(chǔ)。2003年碩士畢業(yè)同年，程亮接手科室心臟移植工作，開始快速提升自己的能力。

沒日沒夜的守患者

程亮認(rèn)為，心外科醫(yī)生的提升，手術(shù)水平有天賦和技巧因素在內(nèi)，但總體是能夠通過訓(xùn)練逐步提升的。但手術(shù)只能解決一部分問題，更重要的在于對(duì)患者的管理。手術(shù)做得很好，但是患者還是沒了，為什么？

人體是需要血液循環(huán)才能保證存活的，心臟一旦無法工作，直接威脅生命。所以直到1952年體外循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)，才有了全世界首例心臟直視手術(shù)，術(shù)中需要通過體外循環(huán)維持機(jī)體灌注，同時(shí)低溫、心臟停搏打開進(jìn)行手術(shù)。即便經(jīng)過幾十年的發(fā)展，現(xiàn)在的心臟外科手術(shù)仍然是高科技含量、高風(fēng)險(xiǎn)的治療方式，因?yàn)樾呐K是個(gè)很容易受到騷擾的器官。心臟外科醫(yī)生都是“提心吊膽”的在工作，隨時(shí)隨地都會(huì)擔(dān)心患者出現(xiàn)問題。

“醫(yī)生的治療是根據(jù)檢查、經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的一個(gè)綜合判斷，這個(gè)判斷有可能不對(duì)。如果不對(duì)，醫(yī)生查看患者后離開，等發(fā)現(xiàn)問題再來看時(shí)，患者病情往往會(huì)有大的變化，甚至是急轉(zhuǎn)直下。如果就守在床邊，患者病情的變化能實(shí)時(shí)觀察，比較治療預(yù)期和患者恢復(fù)的差異，隨時(shí)反思、調(diào)整治療?！背塘聊莻€(gè)時(shí)候管理心臟移植患者，戲稱“守月子”，至少一個(gè)月，天天守在患者床前。

“有一次做心臟移植，我到科里守患者，穿著短袖來的，一個(gè)多月后邁出科室的大門，外邊風(fēng)雨交加，別人毛衣都穿上了！我哆哆嗦嗦回的宿舍?！闭勂鹱约菏鼗颊叩氖虑?，程亮笑道。

行百里者半九十！剩下的路，醫(yī)生每多邁一步、多走一米，對(duì)于患者來講都可能是生死分定！程亮心無旁騖的守在患者床前，仔細(xì)觀察病情，反復(fù)思考求證治療，幾年時(shí)間下來，積累了大量患者管理的經(jīng)驗(yàn)，在這條路上不斷前行。

欲窮千里目 更上一層樓

2011年，程亮公派前往德國柏林心臟中心學(xué)習(xí)機(jī)械輔助技術(shù)，即人工心臟。從德國回來后，程亮經(jīng)過充分的前期準(zhǔn)備，2015年科室正式開展機(jī)械輔助技術(shù)。

心臟外科的手術(shù)，相當(dāng)于在車輛行駛的同時(shí)修理發(fā)動(dòng)機(jī)，要確保人體循環(huán)系統(tǒng)在手術(shù)期間平穩(wěn)運(yùn)行。“國外學(xué)習(xí)，包括之后幾年對(duì)機(jī)械輔助技術(shù)開展的準(zhǔn)備，其實(shí)都是一個(gè)再學(xué)習(xí)，再認(rèn)識(shí)的過程。”程亮對(duì)整個(gè)心臟循環(huán)的理解和認(rèn)知又上了一個(gè)全新的臺(tái)階。

“原來認(rèn)為心臟只要泵好血就行了，但是之后幾年的重新學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)到循環(huán)應(yīng)包括兩部分。一部分是大循環(huán)，即心臟泵血，還有一部分就是微循環(huán)，是機(jī)體組織末梢對(duì)氧的利用?！背塘琳J(rèn)為需要去明確的量化評(píng)價(jià)其中的因素。

第一，心臟泵多少血合適，血多血少會(huì)有什么問題？

第二，心臟泵血之后，起到多大作用，氧供量如何？進(jìn)入微循環(huán)后，機(jī)體組織利用氧之后產(chǎn)生氧耗量，氧供量和氧耗量之間的關(guān)系是什么？二氧化碳的產(chǎn)生量是什么？心臟做功時(shí)，泵同樣的血，心臟能量消耗是否一樣？能耗的高低會(huì)對(duì)心臟遠(yuǎn)期造成什么影響？

如何把握？需要去采集和分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行具體量化。過去我們是定性，現(xiàn)在我們通過定量的方法能夠更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病情，更精確的指導(dǎo)我們的治療方案。

程亮通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合多年治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了心衰治療過程中心肌能量耗竭理論和減負(fù)荷治療概念，并設(shè)計(jì)了室壁張力能耗的超聲評(píng)價(jià)方法，與傳統(tǒng)的心功能分級(jí)分期評(píng)價(jià)，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、峰氧耗量評(píng)價(jià)相結(jié)合，更精準(zhǔn)的量化心臟狀態(tài)和可恢復(fù)性。

2017年，程亮接診過一位27歲的陜北小伙，20多歲以后就開始有問題?；顒?dòng)不行，稍微一動(dòng)就特別累；睡眠時(shí)由于心臟體積太大，每次收縮時(shí)，感覺整個(gè)人都在跳，后來甚至感覺連床都在跳。通過檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣不全引起的大量血液反流導(dǎo)致的心衰。心臟如同牛心大小，舒張末容積是正常人的6倍，而射血分值只有21%，遠(yuǎn)低于安全閾值。接診后通過相應(yīng)的檢查，程亮用量化數(shù)據(jù)衡量，計(jì)算出患者左室室壁張力和左室收縮能耗是常人10倍，長期的心肌能量耗竭，導(dǎo)致心功能衰竭日漸嚴(yán)重。

在治療的選擇上，這例患者符合所有的心臟移植手術(shù)的指征，應(yīng)該選擇移植手術(shù)嗎？“移植對(duì)于心衰終末期的患者來說是有效的辦法，優(yōu)點(diǎn)是活動(dòng)能力不受限，但缺點(diǎn)是感染、排斥等后期風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生一定要判斷患者到底是不是終末期。癥狀反復(fù)發(fā)作并不是衡量終末期的標(biāo)準(zhǔn)，決定因素是明確患者心臟的可恢復(fù)性”。程亮根據(jù)測算量化的數(shù)據(jù)，提出了預(yù)測通過瓣膜置換手術(shù)消除超大量返流后，心臟室壁張力降低到正常水平大概1.2—2.5倍，能耗降低至正常的1.8倍，射血分值也會(huì)在可接受范圍內(nèi)。

根據(jù)前期的工作基礎(chǔ)，就有了心臟移植或主動(dòng)脈瓣膜置換兩種選擇。程亮同患者家屬溝通，詳細(xì)解釋了病情發(fā)生發(fā)展的原因，預(yù)計(jì)手術(shù)方式的選擇，兩種方案的風(fēng)險(xiǎn)以及遠(yuǎn)期管理，應(yīng)急預(yù)案等，并最終征得家屬同意后選擇了機(jī)械輔助下的瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)關(guān)順利通過，機(jī)械輔助關(guān)順利通過，康復(fù)關(guān)順利通過，出院后定期的隨訪和連續(xù)的心衰藥物方案順利執(zhí)行，患者恢復(fù)良好，出院后生活狀態(tài)正常。在全國的器官移植年會(huì)上，程亮匯報(bào)了病例并分享了自己的經(jīng)驗(yàn)，“心臟的可恢復(fù)性的評(píng)價(jià)是最重要的”，程亮是這么說的。

還有一位慢性心衰的患者，經(jīng)過多家醫(yī)院很多治療，癥狀仍然反復(fù)發(fā)作，心臟也越來越差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議只有心臟移植一條路了，找到程亮這后通過量化評(píng)價(jià)的方法，提示患者用藥方案還有改進(jìn)的余地，通過調(diào)整用藥方案，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，嚴(yán)格的隨訪也觀察到心肌的張力和能耗逐步恢復(fù)，患者自覺狀態(tài)越來越好。半年后程亮告訴患者“你的心臟日常生活夠用了，不需要做心臟移植手術(shù)了”。通過專業(yè)知識(shí)給患者把關(guān)、不給患者增加額外的負(fù)擔(dān)、解決患者的問題——程亮認(rèn)為這是醫(yī)生價(jià)值的最好體現(xiàn)。

三分治療 七分管理

“心衰患者需要長期穩(wěn)定的治療，期間患者大部分的時(shí)間是在家中完成，而不是在醫(yī)院度過，因此自我管理非常重要?！背塘翉?qiáng)調(diào)。做好自我管理能夠延緩病情發(fā)展，降低住院率和突發(fā)事件發(fā)生，讓患者狀態(tài)穩(wěn)定。這是所能達(dá)到的最好狀態(tài)，也是絕大多數(shù)心衰患者的治療目標(biāo)。

在醫(yī)院老老實(shí)實(shí)接受治療，回家就“放飛自我”的情況在程亮管理的患者中不在少數(shù)。血壓、心率、體重這些數(shù)據(jù)，患者返家后不反饋，程亮就微信，電話輪番轟炸，催著患者堅(jiān)持測量。“既然接手患者，就要保證治療的連續(xù)性，一定要讓他們認(rèn)識(shí)到日常管理的重要性?！背塘脸闪艘粋€(gè)經(jīng)常“絮叨”患者的醫(yī)生。

心臟疾病不能在早期有效發(fā)現(xiàn)，很多心衰患者真正發(fā)病的時(shí)候，不是說心臟出了問題，而是心臟已經(jīng)撐不住了。程亮?xí)突颊邷贤ǖ母由钊?，讓他知道疾病的?yán)重程度。

全盤考慮治療和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、充分尊重患者的選擇權(quán)，程亮一直選擇和患者成為戰(zhàn)友，去共同對(duì)抗疾病，這也是他處理醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度，得到了多數(shù)患者和家屬的認(rèn)可。

心衰疾病的未來往何處去

程亮指出，心衰實(shí)際上是一個(gè)很大的范疇，從治療的角度上往往分為四期。從存在心衰的誘因到心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，再到出現(xiàn)了心衰的癥狀，甚至循環(huán)難以維持的階段，大部分的患者都是到了C期出現(xiàn)了心衰癥狀才就診，而且很多對(duì)于心衰的認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)不到嚴(yán)重性而導(dǎo)致“醫(yī)從性”差，沒有嚴(yán)格的管理將來預(yù)后會(huì)帶來嚴(yán)重的危害，防微杜漸是重中之重，因此目前已經(jīng)在做的心衰患者居家日常管理，程亮認(rèn)為要長期堅(jiān)持并且要做的更好才行。

另外在心衰治療方面，程亮也有自己的思考。上世紀(jì)90年代開始，隨著對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的深入，治療逐漸從強(qiáng)心利尿過渡到神經(jīng)內(nèi)分泌治療。經(jīng)歷近30年發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)分泌治療已經(jīng)相對(duì)成熟，但還是有一些病人治不好，有一些新問題解決不了。近年來心臟減負(fù)荷治療逐漸被認(rèn)識(shí)并得到重視，通過分析心臟能量代謝，如何量化評(píng)價(jià)這部分能耗，去降低能耗。能夠使更多的患者得到獲益。

成為一名優(yōu)秀的心臟外科醫(yī)生，程亮認(rèn)為理論基礎(chǔ)扎實(shí)、手術(shù)技術(shù)精湛、整體醫(yī)療理念、缺一不可，更為重要的是貫穿始終的責(zé)任心。

通往天堂的路上，醫(yī)生的工作就是避免有人插隊(duì)，為每一名患者負(fù)責(zé)。